Eva Heuer
Praktisches Jahr
20.11.2017 – 09.03.2018
Woche 1Woche 2Woche 3Woche 4Woche 7Woche 8Woche 9Woche 10Woche 11Woche 12Woche 13Woche 14Woche 15 & 16
Die erste Woche KW 47
Dass es hier etwas anders läuft als im Großraum München, merkt man schon beim Herfahren… Die Straßen werden kurviger und enger, auf einen Mittelstreifen wird verzichtet und es liegt Schnee.
Am nächsten Morgen sind die Straßen top geräumt und ich kann um 8 Uhr in der Praxis in Rinchnach starten. Die Helferinnen zeigen mir routiniert die wichtigsten Dinge in der Praxis und schon kann es losgehen. Auch in den nächsten Tagen ist das Praxisteam immer eine große Unterstützung.
Bis zum Ende der Vormittagssprechstunde schaue ich den Ärzten zunächst über die Schulter. Danach gibt es eine Skype-Konferenz mit allen Praxen. Wir besprechen das Thema „Otitis externa“. Die Skype-Fortbildung am Montag ist eine von mehreren Fortbildungsmöglichkeiten, von den anderen werde ich in den nächsten Wochen berichten.
Am Nachmittag darf ich Anamnese und Untersuchung eigenständig durchführen.
Sobald ich fertig bin, hole ich mir einen Arzt dazu. Wir besprechen gemeinsam mit dem Patienten die Anamnese, wiederholen die Untersuchung und klären das weitere Vorgehen. Nach der Sprechstunde ist noch Zeit um Fragen zu klären oder einzelne Krankheitsbilder ausführlicher zu besprechen.
Den Rest der Woche nutze ich, um mehr Routine und Sicherheit in Anamnese und Untersuchung zu entwickeln und die Praxisabläufe kennen zu lernen.
Die erste Woche ist im Nu vergangen, ich profitiere sehr von der guten Betreuung durch die Lehrärzte und den außergewöhnlich offenen und freundlichen Patienten.
KW 48 zweite Woche
Eine spannende und lehrreiche Woche liegt hinter mir. Neben viel Patientenkontakt lernte ich die Praxis in Schöfweg kennen, war bei einer großen Hausbesuchstour dabei und hospitierte einen Tag bei einem Orthopäden in Deggendorf. In der Montagsfortbildung lag der Schwerpunkt auf dem „akuten Kopfschmerz“. Es ist ein sehr häufiges Beschwerdebild, gefährliche Ursachen sind eher selten. Um diese aber nicht zu übersehen, standen in dieser Fortbildung v.a. die Hinweise auf „abwendbar gefährliche Verläufe“ im Mittelpunkt. Ich habe es mir zur Aufgabe gemacht, in der Fortbildung regelmäßig Übersichtsarbeiten zu evidenzbasierter Anamnese und Untersuchung vorzustellen. Mein Beitrag war eine Zusammenfassung des Reviews „Does This Woman Have an Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection?“ aus JAMA (2002). Hier wurden Daten aus 9 Studien ausgewertet, um genauer zu erfassen welche Symptome und klinische Untersuchungsergebnisse am sichersten einen Harnwegsinfekt anzeigen. Diese Woche habe ich einen Schwerpunkt auf orthopädische Untersuchung und auf das „Symptom“ Kreuzschmerz gelegt. Viele Patienten haben mir ermöglicht, eine kurze Untersuchung von Schulter, Rücken oder Knie zu durchzuführen, herzlichen Dank dafür! Zusätzlich habe ich mich mit den Leitlinien für Kreuzschmerz und für chronischen Schmerz auseinandergesetzt. Am Donnerstag konnte ich im SpOrthoMed den Orthopäden Dr. Buvar und Dr. Martin über die Schulter schauen. In der Kindersprechstunde am Nachmittag spielten kindliche Fußfehlstellungen eine große Rolle. Ich lernte wichtige Schwerpunkte in der Anamnese und Kriterien für Veränderungen der Fußstatik sowie des Gangbildes. Den nächsten kleinen Patienten mit Fußproblemen werde ich jetzt mit einem geschulteren Auge untersuchen.
KW 49 – dritte Woche
In dieser Woche ist hier so richtig der Winter eingezogen. Die ersten Loipen sind offen, und in Kirchberg hat der Weihnachtsmarkt aufgemacht. Mein Schwerpunkt lag auf dem Thema „Bauch“. Außerdem nahm ich an einem Qualitätszirkel zum Thema Antibiotika teil. Der Abschluss dieser Woche war die große Weihnachtsfeier mit allen Mitarbeitern.
Die Fortbildung am Montag drehte sich unter anderem um das Thema Osteoporose. Wir diskutierten Fragen wie: Welche Risikofaktoren sind wirklich relevant? Bei welchen Patienten sollte man eine Knochendichtemessung durchführen und zu welchem Zeitpunkt?
Wann ist die Messung eine Kassenleistung?
Ich durfte eine Übersichtsarbeit zur klinischen Diagnostik des Rotatorenmanschettensyndroms (Does This Patient With Shoulder Pain Have Rotator Cuff Disease? JAMA 2013) vorstellen.
Bauchbeschwerden sind häufiges Thema in der Hausarztpraxis. In dieser Woche stellten sich Patienten mit den unterschiedlichsten Anliegen vor. Häufig beschäftigte mich die einfache Magen-Darm- Grippe, aber auch die Helicobacter-Therapie, Nahrungsmittelunverträglichkeit und chronisch entzündliche Darmerkrankungen spielten eine Rolle. Komplexer wird es, wenn die Beschwerden eines Patienten nicht typisch für ein bestimmtes Krankheitsbild sind. Ohne zu wissen, was die genaue Ursache von z.B. Bauchschmerzen ist, muss trotzdem entschieden werden, ob es eher gefährlich ist oder ob ein Zuwarten erlaubt ist. Entscheidende Hinweise muss man in der Anamnese erfragen und beim Untersuchen erkennen.
Vom Ablauf eines Qualitätszirkels hatte ich bisher keine Vorstellung. Ich hatte einen PowerPoint-Vortrag erwartet. Stattdessen erlebte ich eine gut moderierte und rege Diskussion zu zahlreichen Facetten der Antibiotikatherapie. Welche Antibiotika fallen unter die Gruppe der Reserveantibiotika? Wie sind die Erfahrungen der teilnehmenden Ärzte mit seltener verwendeten Wirkstoffen? Und wie vermittelt man einem Patienten, der ein Antibiotikum einfordert, dass es in der aktuellen Situation ggf. mehr schadet als nutzt?
Auch die Freizeit sollte in dieser Woche nicht zu kurz kommen. Freitagabend traf sich das ganze Praxisteam zur traditionellen Weihnachtsfeier im Gasthof Sonnenwald. Neben ausgezeichnetem Essen genossen wir zahlreiche Ansprachen, Sketche und Weihnachtslieder.
Ich habe mich sehr gefreut, so ungezwungen das ganze Team kennenzulernen und mit dem ein oder anderen ins Gespräch zu kommen.
Samstag und Sonntag öffnete der Kirchberger Weihnachtsmarkt und ich drehte bei strahlendem Sonnenschein die ersten Runden auf der Loipe in Klingenbrunn.
KW 50 – die vierte Woche
Diese Woche begann nicht wie gewohnt in einer der vier Praxen, sondern in der
Physiotherapie-Praxis Kufner in Kirchberg. Ich wollte wissen, wie die ärztliche Verordnung in der Praxis umgesetzt wird. Besonders beeindruckt hat mich die sehr umfassende und individuelle Herangehensweise an den Patienten. Jeder Patient wird nochmal genau zu seinen Beschwerden befragt und untersucht. Auch Faktoren wie körperliche Arbeit, Stress etc. werden diskutiert, um ganz gezielt therapieren zu können. Auch die Vielfalt der Beschwerden bei denen eine Physiotherapie wirksam sein kann, war mir vorher nicht bewusst.
In der Montagsfortbildung war das Thema der „Centor Score“. Er ist wichtiges Instrument, um bei Halsschmerzen das Risiko einer eitrigen Mandelentzündung abzuschätzen und ggf. eine Antibiotikatherapie einzuleiten. Neben dem Score spielten ganz praktische Fragen eine Rolle, z.B: Was tun, wenn ein Kleinkind den Antibiotikasaft wieder ausspuckt?
Zum Fortbildungsthema der letzten Woche, „Osteoporose“, konnte ich einen interessanten Artikel vorstellen: Does this woman have osteoporosis? (JAMA 2004).
Die weitere Woche war von ganz unterschiedlichen Aufgaben geprägt. Bei der Hausbesuchsrunde erlebte ich, wie schwierig das Zeitmanagement ist, wenn man sich nicht mehr in der gewohnten Praxisumgebung aufhält. Die Helferinnen zeigten mir, wie genau ein geriatrisches Basisassessment und die Untersuchung von diabetischen Füßen durchzuführen ist. Mein Wochenschwerpunkt war „Herz und Gefäße“, passend dazu stellten sich gleich mehrere Patienten mit hypertensiven Entgleisungen vor.
Am Freitag besprachen Dr.Blank und ich den Fortschritt in meinem Curriculum. In den vier Wochen habe ich schon viel Neues gelernt, die Liste der Themen mit denen ich mich noch auseinander setzten möchte, ist aber noch lang.
Am Wochenende nutze ich nochmal die perfekten Schneebedingungen der Loipe in Klingenbrunn und genoss ein Weihnachtskonzert in der Gotthardkirche in Kirchberg.
KW 1 – die siebte Woche
Seit dieser Woche sind wir zu drei Studenten in den vier Praxen. Das nutzten wir, um gemeinsam Untersuchungstechniken zu üben und zu wiederholen. Hier ist besonders das gegenseitige Feedback und der Austausch wichtig: Wie weit kann man ein Otoskop in den Gehörgang schieben, ohne dass es für den Patienten unangenehm wird? Auf welche Feinheiten muss man bei der Auskultation der Lunge achten usw. Für die nächsten Wochen planen wir, Sonographie zu üben.
Da zurzeit noch viele andere Hausarztpraxen in der Region Urlaub haben, war das Wartezimmer immer gut gefüllt und genug Arbeit für alle drei Studenten da.
Mein Lernschwerpunkt in dieser Woche waren die Stoffwechselerkrankungen. Nach den Festtagen mit viel üppigem Essen kamen mehrere Patienten mit typischen Gichtsymptomen sowie ein Notfallpatient mit hyperglykämer Entgleisung in die Praxis. Relevant war für mich, dass eine Gichterkrankung nur in 60% der Fälle das Großzehengrundgelenk betrifft, auch bei Schmerzen und Schwellung z.B. des Sprunggelenkes sollte man an Gicht denken.
In der Fallbesprechung diskutierten wir den Umgang mit zwei seltenen, aber durchaus relevanten Beratungsanlässen: Vorgehen bei Patienten mit Petechien und Differentialdiagnostik der Lymphknotenschwellung. Anhand von zwei Patientenfällen konnte ich das Vorgehen in den folgenden Tagen quasi „live“ verfolgen.
Das Wochenende lockte mit hervorragendem Winterwetter. Bei einer geführten Schneeschuhwanderung im Nationalpark lernte ich viel über die Pflanzen und Tierwelt der „Schachten“, sowie über die politischen Dilemmata die ein Nationalpark mit sich bringt.
KW 2 – die achte Woche
Mein Wochenschwerpunkt in dieser Woche war HNO und Endokrinologie. Symptome im HNO-Bereich sind ein häufiger Konsultationsgrund in der Hausarztpraxis. Nicht immer steckt hinter den Halsschmerzen eine banale Erkältung, ein wichtiger AGV ist der Peritonsillarabszess. Mit diesem Verdacht überwiesen wir einen Patienten zum Facharzt, der unsere Diagnose bestätigte.
Im Rahmen der Endokrinologie beschäftigte ich mich erneut mit Diabetes und begleite Petra, eine Helferin die schwerpunktmäßig Diabetiker betreut, auf ihrer Hausbesuchstour. Ich konnte erleben, wie wichtig es ist gerade eine Diabetikerberatung auch zu Hause, in der eigenen Küche durchzuführen. Schon beim Blick auf den Küchentisch kann man typische Auslöser hoher Glucosespiegel erkennen und gemeinsam mit den Patienten einen sinnvollen Umgang damit vereinbaren.
Am Dienstagabend traf sich das „LIA-Team“ zur Besprechung (LIA = Lebensqualität im Alter).
Das Ziel dieser Besprechungen ist es, alle betreuenden Berufsgruppen der Patienten im LIA- Programm (Pflegedienst, Physiotherapie, Ergotherapie, Arzthelferinnen und Ärzte) an einen Tisch zu bekommen und das weitere Betreuungs- und Behandlungskonzept eines Patienten zu besprechen und ggf. zu verändern. Für mich war es sehr beeindruckend wie effizient und zielführend hier Versorgungsschwierigkeiten angesprochen und Lösungsansätze gefunden
werden konnten.
Neben der täglichen Arbeit in der Praxis nutzen wir Studenten den Rest der Woche, um uns ausführlich mit Indikation, Durchführung und insbesondere Befundung einer Spirometrie auseinanderzusetzen.
KW 3 – die neunte Woche
In dieser Woche beschäftigte ich mich schwerpunktmäßig mit Symptomen im Bereich des Kopfes. Gleich am Montag besprachen wir in der Fortbildung den Umgang mit Sinusitis – eine wichtige Differentialdiagnose des Kopfschmerzes. Auch im Laufe der Woche beschäftigte mich dieses Thema. Es stellten sich Patienten mit Migräne, aber auch mit unklaren Kopfschmerzbildern vor. Viele Möglichkeiten, um mich in der Anamnese und Untersuchung neurologischer Krankheitsbilder zu üben.
Am Mittwoch lernte ich ein neues Fortbildungsformat kennen. Wir trafen uns mit Allgemeinärzten aus der Region, um aktuelle und relevante Publikationen zu diskutieren. Die Assistentenzärzte der Gemeinschaftspraxis hatten Artikel wichtiger Journals im Vorfeld ausgesucht, am Abend wurden die Themen ausführlich besprochen und die mögliche Umsetzung in die tägliche Arbeit diskutiert.
Donnerstag brachte das Sturmtief „Friederike“ den Beginn einer neuen Erkältungswelle.
Entgegen aller Erwartungen pustete der Sturm die Patienten quasi direkt ins Wartezimmer der Praxis in Schöfweg. Nachdem wir alles erledigt hatten, war von der Mittagspause nicht mehr viel übrig, die Motivation, im Sturm nach Hause zu fahren, war klein. Also genoss das ganze Praxisteam das Mittagessen im Gasthof neben der Praxis 😉 .
Am Freitag war schon die neunte Woche meines PJ-Tertiales zu Ende. Zusammen mit Dr. Blank besprach ich die Fortschritte und weiteren Ziele in meinem Curriculum. Ich habe in den letzten zwei Monaten bereits viele häufige Beratungsanlässe der Allgemeinmedizin kennengelernt und kann durch zielgerichtete Anamnese und Untersuchung AGVs ausschließen und häufig auch schon eine geeignete Therapie vorschlagen. Dieses Wissen und die praktischen Fähigkeiten möchte ich jetzt weiter ausbauen.
Das Wochenende nutzen Georg, mein PJ-Kollege, und ich zum Langlaufen und für eine sagenhafte Nationalparktour. Im Neuschnee konnten wir Luchs, Braunbär, Auerhuhn, Elche und vieles mehr im Tierfreigehege beobachten.
KW 4 – Die 10. Woche
Psychische und psychiatrische Erkrankungen stellten auch meinen Wochenschwerpunkt dar.
Laut Literatur leiden 15-25% der Patienten einer Hausarztpraxis an akuten, behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen. Anhand der Leitlinie „Psychosomatische Medizin“ erarbeitete ich mir insbesondere, bei welchen chronischen Erkrankungen (Diabetes, Asthma, KHK) häufig eine zusätzliche Depression auftritt und wie man sie erkennt.
Ich nahm mir vor, in Zukunft noch öfter danach zu fragen.
KW 5 – die elfte Woche
Die Woche ist wie im Flug vergangen. Mein Wochenschwerpunkt waren Erkrankungen Niere und des Urogenitaltrakts. Am Montag durfte ich in der nephrologischen Praxis Zwiesel bei Dr. Kammerl und Dr. Kassecker hospitieren. Ein spannender Einblick in die Praxis eines niedergelassenen Nephrologen! In der Sprechstunde lernte ich, durch Anamnese und körperliche Untersuchung schon eine grobe Einschätzung des Progresses einer Nierenerkrankung vorzunehmen. Zudem besprachen wir, ab wann man Vorbereitungen für die Einleitung einer Dialyse vornehmen sollte und wie man dies dem Patienten gut vermittelt.
Auch im weiteren Verlauf der Woche stellten sich zahlreiche Patientin mit Symptomen aus dem Bereich Niere und ableitende Harnwege vor. Ich kann jetzt auch die Pyelonephritis und den Harnwegsinfekt zu den Krankheitsbildern zählen, die ich mit Anamnese, Untersuchung, AGVs und Therapie ganz gut im Griff habe. Zudem setzte ich mich mit der Wertigkeit des PSA-Wertes in der Vorsorge des Prostatakarzinoms auseinander.
Dienstagabend trafen sich die Allgemeinärzte der Region zum Qualitätszirkel in Spiegelau. Hier werden Fragen aus dem Praxisalltag gesammelt und diskutiert. Wir besprachen Fragestellungen wie „Welche wissenschaftlichen Erkenntnisse gibt es pro und contra Händeschütteln in der Arztpraxis?“, „Bei welchen Symptomen sollte man an eine Myasthenia gravis denken?“, „Hilft Perenterol wirklich gegen Durchfall?“.
Das gut gefüllte Wartezimmer gab mir in dieser Woche viele Möglichkeiten sehr selbstständig zu arbeiten. Ich merke, dass ich immer sicherer darin werde, die wichtigsten Informationen zu erfragen, zielgerichtet zu untersuchen und ggf. eine weitere Diagnostik oder die passende Therapie vorzuschlagen.
KW 7 – die zwölfte Woche
Die Woche startete am Montag in Rinchnach gleich mit einem gut gefüllten Wartezimmer. Krankenhausentlassungen, Schwindel, ein schmerzendes Handgelenk und vieles mehr beschäftigten uns auch über die eigentliche Sprechstundendauer hinaus.
In der Montagsfortbildung diskutierten wir zum Thema Compliance und Adherence. In Deutschland wird nur ein Bruchteil der verschriebenen Medikamente wirklich eingenommen, die Gründe sind zahlreich und vielfältig. Wir kamen zu dem Schluss, dass wir wohl am ehesten beim Umgang mit Nebenwirkungen ansetzen können und jetzt bei der Verschreibung und bei der Kontrolle des Medikamentenplans gezielter nach Nebenwirkungen fragen werden.
Am Donnerstag war mit dem Weiberfasching das närrische Treiben auch in der Gemeinschaftspraxis angekommen. Unter dem Motto „Zauberwald“ wimmelte es nur so von sagenhaften Rehlein und Elfen in der Sprechstunde.
Am Freitagmittag hatte der Patientenansturm etwas nachgelassen und ich konnte mit Dr. Blank das Curriculum besprechen. Jetzt sind schon zwölf Wochen vorbei, wir überlegten uns, welche Ziele ich mir für die letzten vier Wochen vornehmen werde.
KW 8 – die dreizehnte Woche
Mein Wochenthema war Prävention. Es werden unterschiedliche Arten von Prävention unterschieden: Primärprävention – verhindern, dass Krankheiten entstehen; Sekundärprävention – Krankheiten z.B. durch Früherkennung rechtzeitig entdecken und behandeln; Tertiärprävention – den Progress vorhandener Erkrankungen verlangsamen und Komplikationen rechtzeitig erkennen; Quartärprävention – Schutz vor Übermäßiger Diagnostik und Therapie.
Im Praxisalltag spielen alle Präventionsformen eine wichtige Rolle. Ich finde, dass die Primärprävention am schwierigsten umzusetzen ist. Oft stehen den wünschenswerten Veränderungen die aktuellen Lebensumstände oder der innere Schweinehund im Weg. Ich habe gelernt, dass es entscheidend ist, genau diese Hürden zu erkennen und zu thematisieren. Vielleicht gibt es ja doch eine Möglichkeit, ein wenig mehr Bewegung in den harten Alltag einer alleinerziehenden Mutter zu integrieren, oder ein Rauchstopp lässt sich terminieren, sobald z.B. die anstrengende Hausrenovierung abgeschlossen ist.
Als ein Baustein der Tertiärprävention hospitierte ich einen Tag in der Ergotherapie. Ziel der Ergotherapie ist es, Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind, zu unterstützen. Dies sind z.B. Schlaganfallpatienten, deren Hand nur noch eingeschränkt beweglich ist. Diese wird ganz gezielt beübt, damit der Alltag wieder so eigenständig wie möglich gemeistert werden kann. Ich erlebte sehr unterschiedliche Krankheitsbilder, sehr motivierte Patienten zu Beginn einer Therapie und sehr zufriedene Patienten, die nach langem Üben gute Fortschritte erreicht hatten.
KW-9 – die vierzehnte Woche
Mein PJ-Tertial neigt sich dem Ende zu, und die Themen im Curriculum werden umfassender und komplexer. In dieser Woche beschäftigte ich mich mit „dem alten Patienten“. Das Alter stellt nicht nur den Menschen selber, sondern häufig auch seine Angehörigen und auch die Ärzte vor Herausforderungen. Wie damit umgehen, dass sich immer mehr „Wehwehchen“ ansammeln und dass der eigene Aktionsradius immer kleiner wird? Was tun, wenn Oma schon mehrfach vergessen hat, den Herd abzustellen? Wie damit umgehen, wenn der Patient mit einer DinA4-Seite Medikamente aus dem Krankenhaus entlassen wurde und jetzt über Schwindel klagt? Solche Fragestellungen beschäftigen uns täglich. Für mich geht es dann eher um den besten Kompromiss als um die medizinisch perfekte Lösung. Ganz entscheidend dafür ist es, mit dem Patienten zu besprechen, was seine Wünsche und Vorstellungen sind. Da es ja häufig nicht nur um den Patienten selber geht, ist es manchmal hilfreich, auch die Angehörigen mit ins Boot zu holen.
Um einen Aspekt der Betreuung alter Patienten ging es auch im Journal Club. Ich konnte einen Review über die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antidementiva vorstellen. Wir diskutierten den Umgang mit diesen Medikamenten in großer Runde mit Allgemeinärzten aus der Region.
KW 10-11 – der Endspurt
Die letzten zwei Wochen meines Allgemeinmedizintertials standen ganz im Zeichen des Studentenprojektes „Exzellenter Winter“. Eine Gruppe aus ca. 25 Famulanten verbringt 4 Wochen in den Praxen der Region und hat die Möglichkeit, an zahlreichen Kursen teilzunehmen. Die Vorbereitung und Durchführung dieser Kurse nahm eine Menge Zeit in Anspruch, gab mir jedoch die Möglichkeit meine Kenntnisse u.a. in der EKG-Interpretation umfassend aufzufrischen.
Im Wartezimmer war der aktuelle Höchststand der Grippewelle deutlich sichtbar,
ausreichend Arbeit für Ärzte, PJ-Studenten und Famulanten. Zeitweise durfte ich die Famulanten mitbetreuen und merkte hier, welche großen Fortschritte ich in den letzten vier Monaten gemacht habe, ein tolles Gefühl. Zum Ende der Woche hieß es dann Abschied nehmen von dem fantastischen Team der Gemeinschaftspraxis, die mich so gut beim Lernen unterstützt haben. Herzlichen Dank an Alle!
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