Wibke Janhsen
Praktisches Jahr
03.07.2017 – 20.10.2017
Woche 1
Ob durch die lange Fahrzeit durch Sommerferienverkehr, Baustellen und Umleitungen oder die letzten 100 km bergauf- und bergab durch die Ausläufer des Bayerischen Waldes auf der Bundesstraße – die Anreise von Erfurt nach Kirchberg im Wald fühlte sich beinahe wie eine Reise in den Urlaub an. Die letzten Meter kamen mir jedoch schon etwas vertrauter vor. Vor zwei Jahren habe ich bereits im Exzellenten Sommer die Region (und die Praxis in Kirchberg) etwas näher kennen lernen können. So war für mich bei der Ankunft in Kirchberg nicht alles ganz neu, sondern ich wusste bereits im Vorfeld, wie die kommenden Monate in etwa ablaufen werden und wo ich wohnen werde (der Blick aus der Studentenwohnung auf dem Kirchberg aus ist genial!). In Kirchberg wurde ich schon von zwei anderen Praktikanten der Nachbarwohnung erwartet, abends kam Dr. Blank selbst noch kurz vorbei, um mit uns die Praxiseinteilung für den nächsten Tag auszusprechen.
Während der ersten Tage lernte ich direkt die weiteren Praxisstandorte Lalling, Schöfweg und Rinchnach kennen. Einen Teil des Praxispersonals kannte ich noch von vor zwei Jahren, sodass der Einstieg und das Namenlernen leichter fiel. Die ersten Tage war ich mal mit einem der Assistenzärzte, mal mit Dr. Blank in der Praxis. Nach einer kurzen Eingewöhnungszeit durfte ich Patientengespräche und -untersuchungen vorab selbst durchführen und im Anschluss vorstellen. Die gemeinsame Besprechung der Patienten und Feedback zur Gesprächsführung/Untersuchungstechnik u.Ä. empfand (bzw. empfinde!) ich als äußerst wertvoll. Neben den typischen allgemeinmedizinischen Beratungsanlässen gab es bereits während der ersten Tagen einige Krankheitsbilder und medizinische Fragestellungen, die die Einschätzung der anderen Ärzte in der Praxis und/oder Literaturrecherche erforderten. Spannend! Und schön zu sehen, wie gut Ärzte und Praxispersonal untereinander zusammenarbeiten und ihr Wissen einbringen.
Was ist noch in den letzten Tagen passiert? In der ersten Woche habe ich zusammen mit Dr. Blank ein Curriculum erstellt, in dem die Lernziele für die kommenden Wochen und Monate festgehalten werden. Die thematischen Schwerpunkte durfte ich mir hierbei selbst setzen. Gar nicht so einfach, in 16 Wochen alles unterzubringen, was man gerne lernen würde! Die DEGAM-Leitlinien, das Logbuch der Universität und Erfahrungen von Dr. Blank haben mir hier geholfen, ein „machbares“ Curriculum zu erstellen. Für die kommende Woche stehen Erkrankungen des Bauches und Ultraschall der Leber im Vordergrund. Montagmittag wurde in Form einer Skypebesprechung über die Besonderheiten von „Reiserückkehrern“ diskutiert, Dienstagabend fand in Spiegelau der hausärztliche Qualitätszirkel mit sechs weiteren Ärzten der Region statt, bei dem einzelne, eher seltene Krankheitsbilder des hausärztlichen Alltags vorgestellt wurden und sich untereinander ausgetauscht wurde.
Woche 2
Diese Woche war ich überwiegend mit Frau Dr. Mendel in der Praxis Rinchnach. Während der ersten Tage der Woche waren etwas weniger Patienten als gewöhnlich in der Sprechstunde, sodass sich zwischenzeitlich Freiräume ergaben, um das ein oder andere zu gemeinsam zu besprechen, Fragen zu stellen, in den Leitlinien, Fachinformationen oder Deximed zu recherchieren oder den MTAs bei der Wundversorgung über die Schultern zu schauen.
Auf den für diese Woche im Curriculum vorgesehenen Schwerpunkt "Bauch" passten nur wenige Patienten, die ich in der Sprechstunde während der letzten Tage gesehen habe. Kaum einer mit Bauchbeschwerden, stattdessen viele Atemwegsinfektionen, Insektenstiche, Schwindel oder Herzbeschwerden. Krankheit ist eben nicht planbar. So nutzte ich einfach die Gesundheitsuntersuchungen (und den Bauch der anderen beiden Studenten), um den Ultraschall und die Untersuchung des Bauchraumes zu üben.
Das wechselhafte kühle Wetter vom Wochenende wurde diese Woche von viel Sonnenschein abgelöst, sodass ich das ein oder andere Mal mit dem Fahrrad nach Rinchnach fuhr oder abends noch eine Runde durch das Hochmoor joggen war. Freitagabend wurden im Pfarrhof unter dem Walnussbaum alte Stummfilme mit musikalischer Begleitung gezeigt – ein wirklich schöner Abend und eine schöne Einstimmung auf das Wochenende!
Woche 3
Diese Woche begann mit viel Husten und anderen Atembeschwerden. Genau passend zu mein Curriculum-Schwerpunkt für diese Woche! So hatte ich einige Gelegenheiten, um die Anamnese beim Beratungsanlass "Husten" auszubauen, Lungen auszukultieren und die ein oder andere Lungenfunktion zu bewerten. Neben Erkältungserkrankungen waren auch einige kniffeligere Fälle dabei, die weitere differentialdiagnostische Überlegungen und entsprechende Diagnostik forderten. Die Möglichkeiten der apparativen Diagnostik sind im Gegensatz zum Krankenhaus im hausärztlichen Bereich begrenzt, sodass Indikation, Reihenfolge und Art der weitergehenden Diagnostik gut überlegt werden müssen. Mithilfe einer ausführlichen Anamnese, unterstützt durch die Befunde der körperlichen Untersuchung und ggf. Sonographie, EKG oder Spirometrie, war die Fragestellung bei nahezu allen Patienten im Vorfeld klar(er) bzw. konnte gut eingegrenzt werden. Differenzierte Diagnostik anstelle von Diagnostik nach dem Gießkannenprinzip, das gefällt mir sehr gut!
Gegen Ende der Woche verlagerte sich der Schwerpunkt von "Husten, Schnupfen, Heiserkeit" auf psychologische / psychosoziale Beratungsanlässe. Ein ganz anderer, aber spannender und herausfordernder Aspekt der hausärtzlichen Tätigkeit! Sehr schön war es, von dem ein oder anderen Patienten einige Tage später die Rückmeldung zu bekommen, dass das Gespräch gut getan habe oder mittlerweile eine Lösungsstrategie gefunden wurde.
Woche 4
Die Woche begann für mich in Rinchnach, wo nach einer Woche Praxisurlaub bereits vor Sprechstundenbeginn das Wartezimmer gefüllt war. Es gab viel zu tun und zu organisieren, sodass die Zeit bis zur Skypefortbildung am Mittag im Nu verflog. Zwischen Mittagessen und Nachmittagssprechstunde in Kirchberg war noch etwas Zeit, um das Seminar zum Thema Wissensmanagement und den EKG-Kurs für den Exzellenten Sommer vorzubereiten.
An den darauffolgenden Tagen war ich meist nur vormittags in der Sprechstunde, da ich am Nachmittag bei der Durchführung der einzelnen Kurse für die Studenten des Exzellenten Sommers mitgeholfen habe. Die Vorbereitung und Durchführung des Ultraschall-, EKG- und Nahtkurses haben zwar viel Zeit gekostet, sodass ich unter der Woche kaum zum Nachlesen von Details zu Erkrankungen und/oder Therapie, die mir in der Praxis begegnet sind, und zur Erarbeitung der für diese Woche vorgesehenen Leitlinien gekommen bin – dafür bin ich nun etwas sicherer im Ultraschall und EKG-Befunden. Mir hat viel Spaß gemacht, zusammen mit den Studenten des Exzellenten Sommers die Inhalte zu erarbeiten, das eigene Wissen weiterzugeben und sogar einen der Studenten des Exzellenten Sommers 2015 wieder zu treffen. Eine anstrengende, aber sehr schöne Woche!
Woche 5
Patienten mit ungewöhnlichen Symptomkonstellationen oder Krankheitsverläufen, intensive Patientengespräche bei akuten Belastungssituationen, Hautausschläge der unterschiedlichsten Art, Notfälle, die eine dringliche Abklärung erforderten und viele kleinere und größere Kinder machten die Woche neben den „gängigen“ Beratungsanlässen zu einer sehr bunten und abwechslungsreichen Woche. Woher rührt das Kribbeln an Händen, Füßen und/oder Armen? Was steckt hinter dem Hautausschlag und wie behandle ich diesen? Was bedeutet das veränderte EKG und wie behandle ich den Patienten mit anhaltenden Schmerzen? Kann ich den Patienten mit Divertikulitis noch zu Hause behandeln oder muss er ins Krankenhaus? Wie gut, direkt mehrere Ärzte an der Seite zu haben, mit denen genau diese Fragen besprochen werden konnten. Manche Fälle erforderten dann doch noch eine kurze Recherche oder einen Anruf bei niedergelassenen Fachärzten. Da behaupte jemand noch, die Tätigkeit als Allgemeinmediziner wäre langweilig…
Woche 6
Da in der Umgebung in der letzten Woche gleich mehrere hausärztliche Praxen urlaubsbedingt geschlossen waren, waren in den letzten Tagen viele unbekannte Patienten in der Sprechstunde. Auf wertvolle Informationen aus einer langfristig bestehenden Arzt-Patient-Bezieung wie die „erlebte Anamnese“ und Einträge in der Patientenkartei zu Vorerkrankungen, Medikation oder sozialen Umfeld konnte in diesen Fällen nicht zurückgegriffen werden. Je nach Beratungsanlass mussten somit neben der symptombezogenen Anamnese noch andere Aspekte, die die Diagnostik und Therapie beeinflussen könnten, mit erfragt werden. Manchmal gar nicht so einfach!
Zum Ende der Woche hin kamen einige schwerer erkrankten Patienten in die Sprechstunde, deren Beschwerden eine engmaschige Verlaufskontrolle oder unmittelbare weitere Abklärung erforderten. Abwendbar gefährliche Verläufe erkennen, den Krankheitsverlauf re-evaluieren und mit dem Patienten die Verantwortung zu teilen – hierzu hatte ich in der letzten Woche gleich mehrere Möglichkeiten.
Woche 7
Die Woche begann eindrücklich mit akuter Atemnot – und endete mit einer allergischen Reaktion nach Wespenstich. Letztere gab es in mehr oder minder ausgeprägten Formen während der letzten Wochen öfters, sodass ich in der entsprechenden Notfalltherapie langsam etwas mehr Sicherheit gewinne. Zum Glück sprachen aber auch bisher alle Patienten auf initiale medikamentöse Notfalltherapie an und waren vom Kreislauf zumeist stabil. Im Falle des Patienten mit akuter Atemnot war das anders. Zwar gab es ähnliche Fallszenarien während des Studiums in den praktischen notfallmedizinischen Übungen, aber ein „echter“ Patient ist dann doch etwas anderes als ein Hightech-Dummy im Simulatortraining. Sauerstoff, Zugang legen, Monitoring der Vitalparameter, Notfallmedikation…aber was, wenn die nicht anspricht? Welche Ursachen hat die Luftnot? Wie lange zuwarten, wann die Atemwege anders sichern? Zum Glück ist das gesamte Praxisteam auf solche Notfälle vorbereitet und hat sicher und ruhig reagiert.
Hut ab! Nach der anfänglichen Aufregung gestalteten sich die übrigen Tage eher ruhig. Nach den letzten Wochen mit vielen Vertretungspatienten war das auch einmal sehr angenehm. So konnte ich das ein oder andere nachlesen oder mit einem der anderen Studenten noch etwas Ultraschall üben.
Woche 8
Draußen prasselt der Regen gegen die Scheiben, von heute auf morgen ist der Herbst hier angekommen. Ich denke an die letzten Tage zurück, an denen ich Petra Weinmann bei der Betreuung von Diabetespatienten über die Schulter schauen dufte und lasse den Blick über den Tisch wandern – Wildblumen, ein Schälchen mit Weintrauben, frisch vom Bauernmarkt aus Regen. Neben der Tasse Tee ein Stück ofenwarmer Nusskuchen mit Lallinger Äpfeln. Wie viele KE das wohl sind? Einfach so etwas nach Lust und Laune zu essen, ohne weitere Gedanken an die Nährstoffzusammensetzung und den Blutzucker zu verschwenden, für die meisten Diabetespatienten nicht möglich – zumindest unter Insulintherapie. Wie schwer dieses teilweise ist, wurde während einiger Patientengespräche deutlich. Vergessene Insulineinheiten, Verwechselung von Insulinarten und Spritzabständen, Nichterkennen von Unterzuckerungen… Verständnis aufbringen, Probleme und Hinternisse erkennen, Beraten und die Therapie gemäß der jeweiligen Lebensgewohnheiten anpassen. Die Therapiebegleitung von Diabetespatienten ist häufig komplexer, als Leitlinien und Therapieempfehlungen vermuten lassen. Ich bin froh, in der kommenden Woche noch einige Male Petra Weinmann begleiten zu können!
Woche 8
Geriatrisches Assessment und Diabetestherapie – auf den ersten Blick zwei unterschiedliche Themenfelder, aber je nach Patient eng beieinanderliegend. Kann bei der etwas betagteren Patienten eine Insulintherapie mit begonnen werden? Ein Geldzähltest wäre hilfreich, um dieses abzuschätzen: Um 19,80€, aufgeteilt in verschiedene Schein- und Münzwerte, aus einem „Standardportemonnaie“ innerhalb einer gewissen Zeit hervorholen zu können, erfordert es ausreichende Sehkraft, Feinmotorik und Kognition. Fähigkeiten, die auch bei einer Insulintherapie unabdingbar sind.
Wie sieht es aber mit dem geriatrisches Basisassessment aus? Wann setzte ich es ein und welche Konsequenzen ziehe ich aus einem auffälligen Testergebnis? Bislang waren mir nur die einzelnen Testinstrumente des stationären Bereiches geläufig. Das für den hausärztlichen Bereich empfohlene MAGIC-Assessment war mir neu: Hier stehen ein ganzheitlich orientierter Ansatz, Empfehlungen für weiterführende Testinstrumente und diagnostische Überlegungen bei auffälligen Teilergebnissen sowie eine Überprüfung der Medikation im Zentrum. Während der letzten Tage ergab sich zwar keine Möglichkeit, dies Art von Assessment zu sehen oder selbst durchzuführen, aber zumindest haben die knapp 80 Seiten Leitlinie einen guten ersten Einblick ergeben, wie geriatrisches Basisassessment im ambulanten Bereich funktionieren könnte. Und die übrigen Tage? Waren eine bunte Mischung aus allen möglichen Bereichen: Hautausschläge, unklare Raumforderungen im Bauchraum, Hals- und Rückenschmerzen, Depressionen, eingewachsene Zehennägel…
Woche 9
Die vergangene Woche war recht bunt und abwechslungsreich, von Asthma, Akne, Aortenaneurysma und Atemnot über Xerostomie, Yersinieninfektion bis hin zum Zeckenstich war alles dabei. Die einzelnen Fälle und Patienten waren so unterschiedlich, dass ich gleich mehrere Wocheneinträge füllen könnte. Daher diese Woche eine andere Art von Wochenbericht: Ein Wochenendbericht.
Samstagnachmittag, ein kleines Dorf im Bayerischen Wald. Traditionelle Dreiseitenhöfe und Blockhäuser prägen das Ortsbild, an den aufwändig gearbeiteten Balustraden und überstehenden Sparren ein Blütenmeer aus Geranien und Petunien. Mir kommt mir eine Hochzeitsgesellschaft in Trachten entgegen, begleitet von einer Blaskapelle setzt sich der Hochzeitszug Richtung Kirche in Bewegung. Aus der Seitenstraße biegt eine kleine, schick gekleidete Gesellschaft auf den Kirchplatz und strebt geradewegs zur Ortsmitte, zu einem Quader aus Granitstein. Wir haben wohl das gleiche Ziel – das Konzerthaus in Blaibach. Draußen regnet es, sodass sich schnell alle im Vorraum des Konzertsaales sammeln. Innen: Minimalistisch modern mit klaren Linien, durch die hölzerne Vertäfelung des Betons und schrägen Wände, dennoch warm und einladend. Es gibt Sekt, Limonade, Kaffe und hausgemachten Kuchen, man kommt schnell miteinander ins Gespräch. Das Konzert, ein Gesprächskonzert mit Christoph Spering und dem Neuen Orchester Köln zu Beethovens 6. Sinfonie ist ausverkauft, alle 200 Sitzplätze sind belegt. Spätestens nach den ersten Takten wird klar, weshalb der kleine Konzertsaal von manch einem mit einem der großen internationalen Konzerthäusern verglichen wird. Die Akustik ist wirklich gut.
Von Kirchberg aus ist Blaibach nicht ganz um die Ecke, lässt sich aber wunderbar mit einer längeren Wanderung über Räuber-Heigl-Höhle, Plattenstein, Rauchröhren und Riedelstein verbinden. Neben der Wanderung auf den Osser, großen Schachtenwadnerung eine der schönsten Strecken der letzten Wochen, und das trotz Nieselregen und einstelligen Temperaturen. In und um Kirchberg gibt es also einiges zu entdecken!
Woche 10
Passend zu meinem Curriculum stellten sich in der letzten Woche gleich mehrere Patienten mit Schwindel und Kopfschmerzen vor. "Schwindel“ empfinde ich nach wie vor als einen der schwersten Beratungsanlässe des hausärztlichen Alltags. Zwar war (und ist) die Anamnese in aller Regel zumindest wegweisend, um was für eine Art von Schwindel es sich handeln könnte.
Aber die Vielfalt potentieller Ursachen und häufig eher unspezifischen oder nicht klar pathologischen Untersuchungsbefunde erlaubten meist nur eine Eingrenzung des Krankheitsbildes und Ausschluss anwendbar gefährlicher Verlaufe. Mit diesem eher unscharfem Graubild anstelle einer eindeutiger Diagnose und Therapie habe ich mich anfangs ziemlich schwer getan. Nicht nur der Patient erwartet (zumindest in aller Regel), dass der Arzt eine Erklärung für seine Beschwerden hat. Auch ich selbst empfand dieses nicht befriedigend.
Ansonsten deckten die letzten Tage einen Großteil des Spektrums der hausärztlichen Tätigkeit ab: Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen in der Sprechstunde, Prävention und Beratung, Hausbesuche…
Woche 11
Ein paar meiner Urlaubstage habe ich verfallen lassen, um ein paar Tage länger in der Praxis zu bleiben. Somit habe ich die letzten Tage meines Praktischen Jahres einfach nur mitgearbeitet, ganz ohne Curriculum. Zu Recherchieren und Wiederholen gab es auch so genügend Themen und die ersten Vorbereitungen für das Dritte Staatsexamen haben die Nachmittagsstunden meist ohnehin gut gefüllt. Die letzten Monate im Bayerischen Wald sind wie im Fluge vergangen; zu schnell. Der Abschied fiel mir wirklich schwer. Vielen Dank für die tolle Zeit!
Hauptstandort Kirchberg
Am Alten Sportplatz 3
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